PDF · 빈 서식
진료기록 동의서
가족·지정 대리인이 환자의 기록을 신청할 때
별지 제9호의2서식 · 2025.6.20 개정진료기록 동의서 내려받기이용안내
서류 발급부터 입퇴원 준비까지, 방문 전에 확인해 주세요.
방문 전 서류 준비
필요한 서류, 미리 확인하세요.
발급받을 서류와 신청자를 확인하고 준비물을 챙겨 주세요.
보험 제출용이라면 보험회사에 필요한 서류·기재사항을 먼저 확인해 주세요.
- 01서류·매수 확인
종류와 진료기간, 필요한 매수 확인
- 02준비물·서식 작성
신청자에 맞는 신분증·증빙 준비
- 03원무과 방문
구비서류 확인 후 발급 절차 안내
진료기록 사본 신청
누가 방문하시나요?
방문하는 분을 선택하면 필요한 준비물을 확인할 수 있습니다.
본인이 방문할 때
본인임을 확인할 수 있는 신분증을 준비해 주세요.
- 환자 본인의 신분증
발급받을 기록의 종류와 진료기간을 미리 정리해 주세요.
미성년 환자의 기록을 신청하나요?
만 14세 미만 환자의 친족 신청에는 환자의 동의서가 필요하지 않습니다. 지정 대리인이 신청할 때는 법정대리인이 동의서·위임장을 작성하고 관계 증명 서류를 준비합니다. 친권자의 법정대리인 신청이나 미성년자 본인의 신청은 신청 자격과 본인확인 방법을 원무과에서 안내합니다.
환자가 사망했거나 동의·서명이 어려운가요?
신청인의 신분증과 친족관계 증명 서류에 더해 사유를 확인하는 서류가 필요합니다. 사망 시에는 사망사실 증명, 의식불명·중증 질환이나 부상으로 서명할 수 없는 경우에는 그 사실을 확인하는 진단서, 행방불명 시에는 실종선고 결정문 등, 의사무능력인 경우에는 법원 결정문 또는 정신건강의학과 전문의 진단서를 준비합니다. 사유별 신청 자격은 방문 전 원무과로 확인해 주세요.
형제·자매도 가족으로 신청할 수 있나요?
일반적으로 환자가 지정한 대리인으로 신청합니다. 다만 배우자, 직계존속·비속, 배우자의 직계존속이 모두 없으면 그 사실을 증명하는 자료를 갖추어 친족 자격으로 신청할 수 있습니다.
위 목록은 진료기록 열람·사본 발급 기준입니다. 새 진단서·소견서는 의사의 진찰·판단이 필요할 수 있습니다.
서식 다운로드
동의서·위임장
방문 전에 내려받아 작성해 주세요. 동의 범위와 서명란을 빠짐없이 확인해 주세요.
PDF · 빈 서식
진료기록 위임장
환자가 지정한 대리인이 신청할 때 동의서와 함께
별지 제9호의3서식 · 2024.11.7 개정진료기록 위임장 내려받기서식은 출력하여 작성할 수 있습니다. 작성한 서류와 신분증은 방문 시 제출해 주세요.
제증명 · 사본
전체 비급여 항목 서류 발급 비용
자주 찾는 서류의 기본 발급 비용입니다.
| 서류 종류 | 발급 비용 |
|---|---|
| 일반진단서 · 소견서일반 소견서 기준 · 특수 진단서는 별도 | 각 20,000원 |
| 수술확인서 · 입퇴원확인서 · 통원(진료)확인서보험회사 지정 양식은 별도 | 각 3,000원 |
| 제증명 재발행기존 발행 내용의 재발행 | 1,000원 |
| 진료기록 사본 · 1~5장초진·수술·검사 기록, MRI 판독지 등 | 장당 1,000원 |
| 진료기록 사본 · 6장째부터예: 총 6장이면 5,100원 | 장당 100원 |
| 진료기록영상 CD 복사영상 사본 | 10,000원 |
| 진료의뢰서 · 보험용(비급여)소견서 · 진료비 세부내역해당 서식의 적용 여부는 원무과 확인 | 무료 |
| 보험회사 양식 진료확인서일반 진료확인서와 구분 | 50,000원 |
진료기록 사본은 전체 장수에 따라 계산합니다. 소견서는 제출처와 필요한 기재 내용에 따라 일반 소견서와 보험용 서식의 적용 항목이 달라질 수 있으니 신청 시 확인해 주세요.
입원 · 퇴원
퇴원 서류는 미리 신청해 주세요.
입원 준비
신분증과 복용 중인 약 정보를 준비해 주세요. 병실 배정과 입퇴원 절차는 담당 직원이 안내합니다.
퇴원 서류 신청
퇴원 서류는 퇴원 2일 전 오후 5시까지 2층 원무과에 미리 신청해 주세요.
기존 진료기록 사본과 새로 작성하는 진단서·소견서는 발급 절차가 다릅니다. 기존 기록 사본은 구비서류 확인 후 당일 발급이 원칙이며, 새 증명서의 준비 일정은 원무과에서 안내합니다.
원무과 문의 · 02-6485-1234공지사항
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